dergunovv.ru

Применение Пеницилламина при ревматоидном артрите и других заболеваниях

Применение Пеницилламина при ревматоидном артрите и других заболеваниях

Пеницилламин (торговые аналоги Троловол, Дистамин, D-Penicillamine) представляет собой противовоспалительное средство с иммунологическим эффектом, обладает избирательным действием по отношению к тяжелым металлам, образуя внутрикомплексные или циклические комплексные соединения с их ионами. Входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Применяется при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях.

Способность препарата превращать слаборастворимую устойчивую форму цистеина в двухосновную аминокислоту с большей растворимостью, способствует выведению вредных продуктов из человеческого организма с мочой.

Лечебная активность медикамента

Структурная формула действующего вещества

Наличие стабильной сульфгидрильной группы в Пеницилламине используются для разложения в высокомолекулярных иммунных комплексах ковалентных связей между двумя атомами серы. Он способствует увеличению объема фибриллярного белка растворимого в нейтральных солях и в некоторых количествах – в кислотах.

Экспериментальным путем установлено противовирусное действие препарата в лечении полиомиелита.

Формы выпуска препарата бывают разные, но в любой из них он быстро всасывается из кишечника и максимальный эффект воздействия достигается спустя один-три часа после приема.

Область применения и противопоказания

При лечении ревматоидного артрита в острой фазе, в том числе с разными системными проявлениями, доказан высокий уровень клинической эффективности препарата.

Показаниями к применению средства является системная склеродермия в быстро прогрессирующей форме с застойным поражением кожи, камни в почках, гепатоцеребральная дистрофия, синдром Вальденстрема.

Препарат используют при заболевании гепатитом в активной форме, при начале процесса разрушения внутрипеченочных желчных протоков.

Образование стойких комплексов при наличии в организме частиц ртути, свинца, никеля или меди делает эффективным применение данного препарата при отравлении человеческого организма солями этих металлов.

Противопоказаниями к применению лекарства являются:

  • период кормления грудью, беременность;
  • повышенная чувствительность к активному компоненту;
  • восприятие своих клеток как чужеродных;
  • миастения.

Кроме того, не рекомендуется применять Д Пеницилламин в том случае, когда затруднено нормальное функционирование почек и в случае уменьшения количества в костном мозгу кровяных клеток. В случае, если лечение проходит во время лактации, то на этот период отменяется грудное вскармливание.

При лечении болезни Вильсона, в случае наступления беременности, дозировку уменьшают до минимума или вообще временно отменяют назначение лекарства.

Порядок применения: подробная схема и дозировки

В связи с большим перечнем предостережений и противопоказаний Пеницилламин применяют исключительно при условии регулярных врачебных осмотров. Первые пол года курса лечения анализы мочи и крови делаются каждые две недели, а затем ежемесячно.

Дополнительно, один раз в шесть месяцев, контролируют состояние функций печени. При нарушении перемещения в организме алифатической серосодержащей аминокислоты дополнительно назначают прием витамина В6 на постоянной основе, чтобы уменьшить отрицательные последствия необходимых в процессе лечения диетических ограничений.

Дозирование Пеницилламина устанавливается индивидуально в зависимости от стадии развития болезни и реакции организма больного на компоненты медикамента. Начальная ежесуточная доза зависит от конкретного заболевания:

  1. Начальная доза препарата при ревматоидном артрите у детей составляет от 2,5 до 5 мг в расчете на 1 кг веса ребенка. При этом максимальный ежесуточный прием лекарства для детей массой менее 20 кг составляет 50 мг, а выше 20 кг – удваивается, принимается дважды в день. Постепенно дозу увеличивают до 20 мг/кг за сутки с месячными перерывами. Принимают препарат за полтора часа до приема пищи, запивая водой.
  2. При заболевании болезнью Вильсона дозировка составляет 250 мг, которую постепенно повышают в три-шесть раз.
  3. Лечение других заболеваний, таких как склеродермия и синдром Вальденстрема, начинают с ежесуточной дозы в 120-250 мг. Спустя месяц приема, дозу незначительно увеличивают, проводя очередное повышение через 1-2 месяца, доведя до максимального ежесуточного приема в 0,5 грамма. Если спустя полгода эффект от приема Пеницилламина отсутствует, то его назначение отменяют. Наличие результата и улучшения состояния пациента свидетельствуют о необходимости продолжения лечения с постепенным снижением до первоначальной дозы. Курс терапии продолжается до двух лет, а периодичность приема уменьшается до одного раза за два дня.
  4. Продолжительность терапевтического курса в случае отравления солями тяжелых металлов зависит от степени поражения, а ежесуточная доза может достигать 1,8 граммов.

Чтобы избежать нарушений фармакокинетики и усиления нежелательных реакций, не рекомендуется сочетать прием лекарства со средствами, которые применяют при лечении малярии и злокачественных опухолей, препаратами золота, Фенилбутазоном, противоопухолевыми средствами.

Во время все курса лечения важно соблюдать питьевой режим, употребляя большое количество жидкости, а перед сном и ночью выпивать дополнительно пол-литра жидкости.

Побочные эффекты

В 50+% случаев при применении препаратов на основе Пеницилламина отмечаются побочные эффекты, что у 20-30% пациентов требует отмены лекарства.

Наиболее часто отмечается такое побочное действие как дерматит, который возникает в первые недели применения медикамента. После отмены приема лекарства и возобновления курса лечения с меньшей дозой кожные высыпания, как правило, проходят. Если кожная сыпь сопровождается пузырчаткой, которая возникает спустя несколько месяцев, то от приема Пеницилламина следует отказаться вообще.

Лейкопения, повышение уровня восприимчивости организма к бактериальным и грибковым инфекциям, повышенная кровоточивость являются следствием угнетения кровотворения при приеме лекарства, поэтому так важно регулярное проведение анализа крови с определением числа тромбоцитов.

При терапии препаратами Пеницилламина крайне важно постоянно мониторить состояние крови

Почти у 15% пациентов спустя 6-12 месяцев лечения возникают симптомы поражения почек. При увеличении протеинурии до 2 г/сут., препарат отменяют. В начале лечения возможно изменение вкусовых ощущений, тошнота, диспепсия. Изредка отмечается развитие сахарного диабета, системное воспаление мышечной ткани и других аутоиммунных синдромов. У некоторых пациентов отмечается повышенная ранимость кожи, медленное заживление ран, ограничение доступа желчи в кишечник.

Побочные действия зависят от дозы и обычно при ее уменьшении или временном прекращении приема лекарства их удается купировать.

Что говорят на просторах сети

Из отзывов пациентов.

О наличии ревматоидного артрита я узнал в 26 лет. Длительное лечение разными препаратами облегчения не принесло, потом врач назначил терапевтический курс, основанный на приеме Д-Пеницилламина.

Спустя месяц после начала курса лечения мое состояние улучшилось. Надеюсь, что после завершения курса мне удастся если не полностью излечиться, то нормализовать свое состояние.

Олег, 28

Для моего заболевания (склеродермия) единственным спасением стал препарат на основе Пеницилламина Троловол. Более сильное средство врач не рекомендовал в связи с моим возрастом.

Маргарита Ивановна

Препараты на основе Пеницилламина могут оказаться там, где другие средства не могут справиться с проблемой. Однако, учитывая большое количество возможных негативных побочных эффектов, применять их следует с большой осторожностью и только по врачебному предписанию.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

  • Утомляемость
  • Небольшое повышение температуры тела
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Похудение.

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

  • Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
  • Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
  • Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
  • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
  • Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.
Читать еще:  Гимнастика для кистей рук при артрите: комплекс упражнений

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

  • лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
  • суставные боли 2 недели и более;
  • пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

В общем и биохимическом анализе крови:

  • анемия,
  • увеличение СОЭ,
  • повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

  • утренняя скованность более 1 часа;
  • артрит 3 и более суставов;
  • артрит суставов кистей;
  • симметричный артрит;
  • ревматоидные узелки;
  • положительный ревматоидный фактор;
  • рентгенологические изменения.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Пеницилламин (Penicillamine)

Содержание

Структурная формула

Русское название

Латинское название вещества Пеницилламин

Химическое название

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Пеницилламин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Пеницилламин

Продукт гидролиза пенициллина. Белый или почти белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, слабо растворим в спирте и нерастворим в эфире, ацетоне, бензоле, четыреххлористом углероде. Молекулярная масса 149,21.

Фармакология

Связывает ионы меди, ртути, свинца, железа, кальция, кобальта. Эффективен при гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона-Коновалова), т.к. усиливает экскрецию с мочой избытка меди, нормализуя ее содержание в тканях. Угнетает ряд ферментов, участвующих в реакциях сульфгидрильно-дисульфидного обмена. При контакте с цисплатином превращается в дисульфид пеницилламин-цистеина, который в силу высокой растворимости легко экскретируется с мочой; этот эффект проявляется уменьшением образования цистеиновых камней в почках при цистинурии. Угнетает Т-хелперную функцию лимфоцитов, тормозит хемотаксис нейтрофилов и выделение лизосомальных ферментов, усиливает макрофагальную активность, подавляет синтез коллагена и нормализует соотношения между его растворимыми и нерастворимыми фракциями, способствуя подавлению склерозирующего процесса в тканях. Снижает уровень патологических макроглобулинов, в т.ч. ревматоидного фактора. Быстро, хотя и неполно (40–70%) всасывается из ЖКТ . Cmax достигается через 1–3 ч. В печени подвергается биотрансформации. Выводится в виде метаболитов почками.

Читать еще:  Лечебный массаж при ревматоидном артрите

Применение вещества Пеницилламин

Болезнь Вильсона-Коновалова, ревматоидный артрит ( в т.ч. ювенильный), системная склеродермия, цистинурия, цистиновый нефролитиаз; отравление медью, неорганическими соединениями ртути, свинца, золота, цинка, железа.

Противопоказания

Гиперчувствительность, нарушение гемопоэза, агранулоцитоз, хроническая почечная недостаточность, беременность, период лактации.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано при беременности (за исключением болезни Вильсона-Коновалова, в дозе до 1 г/сут. Если планируется кесарево сечение, то суточная доза должна быть не более 250 мг в последние 6 недель беременности и в послеоперативном периоде до полного заживления).

Категория действия на плод по FDA — D.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия вещества Пеницилламин

Со стороны нервной системы и органов чувств: полная потеря или искажение вкусовых ощущений, обратимый полиневрит (связано с дефицитом пиридоксина), периферическая нейропатия, миастения gravis.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия, агранулоцитоз.

Со стороны респираторной системы: интерстициальный пневмонит, диффузный фиброзирующий альвеолит, синдром легочно-почечной наследственной недостаточности (Гудпасчера).

Со стороны органов ЖКТ : снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, афтозный стоматит, глоссит, внутрипеченочный холестаз, панкреатит.

Со стороны мочеполовой системы: нефрит, нефротический синдром, гематурия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, полимиозит, дерматомиозит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, токсический эпидермальный некролиз, аллергический альвеолит.

Прочие: волчаночноподобный синдром (артралгия, миалгия, эритематозная сыпь, появления антинуклеарных антител и антител к ДНК в крови), увеличение молочных желез с развитием галактореи (у женщин), алопеция, лихорадка.

Взаимодействие

Противомалярийные и противоопухолевые средства, фенилбутазон, левамизол повышают риск побочных явлений. При одновременном приеме пеницилламина с препаратами золота и железа образуются хелатные комплексы. Несовместим с антибиотиками. Миелотоксичные ЛС усиливают проявление миелотоксичности пеницилламина.

Пути введения

Меры предосторожности вещества Пеницилламин

Лечение проводится под строгим клинико-лабораторным контролем. В начале лечения проводятся развернутый клинический анализ крови (включая тромбоциты) и общий анализ мочи каждые 3 дня, затем 1 раз в неделю. Ежемесячно следует контролировать функцию печени, почек, проводить неврологическое обследование пациента. В случае развития на фоне лечения лихорадки, поражений легких, печени, выраженных гематологических и неврологических нарушений, миастении, гематурии, волчаночноподобных реакций и других тяжелых побочных эффектов препарат отменяют и при необходимости назначают глюкокортикоиды. Пациентам с нарушением функции почек снижают дозу. В случае развития изолированной протеинурии, если она не нарастает и не превышает 1 г/сут, лечение пеницилламином можно продолжить.

Ввиду влияния пеницилламина на коллагенообразование, хирургические вмешательства (включая стоматологические) следует проводить с особой осторожностью.

Пациентам с болезнью Вильсона-Коновалова или цистинурией одновременно назначают препараты витамина B6 (в связи с диетическими ограничениями, применяющимися при этих заболеваниях). При развитии симптомов дефицита витамина B6 на фоне длительного лечения пеницилламином, дополнительно назначают 25 мг пиридоксина в сутки.

В случае предыдущей неэффективности и отмены препаратов золота пеницилламин назначается не ранее чем через 6 мес.

Если пациенту необходимо назначение препаратов железа на фоне терапии пеницилламином, следует соблюдать двухчасовой интервал между их приемом.

Клиническое применение пеницилламина

Пеницилламин эффективен при ревматоидном артрите, вызывая ту или иную степень клинического улучшения примерно у 70% больных. У остальных 20% улучшения не наступает.

Среди последних преобладают больные с тяжелой деструктивной формой заболевания опорных суставов, но иногда в эту группу попадают больные, у которых, казалось бы, такое лечение вполне оправданно, т. е. с недавно развившимся активным ревматоидным артритом.

Препарат эффективен как при серонегативном, так и при сероцозитивном ревматоидном артрите.

Главное действие препарата направлено на активный синовит. В случае улучшения состояния исчезают явления активного воспаления и пролиферации синовиальной оболочки. Такой эффект достигается медленно. Улучшение состояния под влиянием препарата становится очевидным на 2-м месяце лечения, а максимальный эффект — через 4 — 6 мес. Наблюдается уменьшение числа и размеров ревматоидных узлов, купирование теносиновита и припухлости в области сухожильного влагалища тыла кисти, уменьшение степени лимфа-денопатии, а иногда и выраженности периферической нейропатии, спленомегалии и язв голени.

Пеницилламин является, пожалуй, самым приемлемым препаратом при ревматоидном васкулите, однако, хотя и описаны поразительные результаты, полученные в некоторых случаях периферической гангрены, не у всех таких больных наступает улучшение. Терапия пеницилламином снижает необходимость применения других препаратов, в том числе кортикостероидов.

Правильным следует считать применение пеницилламина у больных со стойко активным или прогрессирующим заболеванием. Его редко надо применять в первые 6 мес заболевания, когда ещё можно ожидать спонтанного улучшения.

Не следует, однако, и откладывать начало лечения позже 6 мес, поскольку в случаях развития стойких анатомических изменений полное восстановление невозможно. Терапия пеницилламином не помогает устранить симптомы, которые обусловлены механическими причинами, например атлантоаксиальным подвывихом.

Пеницилламин так же эффективен, как золото и азатиоприн. Хотя он вызывает больше побочных явлений, чем золото, его реже приходится отменять и он дает лучшие результаты в отношении замедления рентгенологических признаков прогрессирования. Именно поэтому пеницилламин сейчас считают самым лучшим препаратом данной группы. Он более эффективен, чем любая противовоспалительная терапия, включая кортикостероиды.

Пеницилламин успешно применяется также примерно у 50% больных ювенильным хроническим полиартритом, особенно при ювенильном ревматоидном артрите. Он применим при палиндромном ревматизме, но его эффективность при других воспалительных заболеваниях суставов не была показана.

Лекарственные формы и дозы

Пеницилламин выпускают в таблетках по 50, 125 и 250 мг. У взрослых с ревматоидным артритом начинать лечение следует с дозы 125 — 250 мг/сут, а затем повышать дозу на 125 — 250 мг/сут с интервалами 2 — 8 нед в зависимости от срочности терапии. Если появятся осложнения, например тошнота, увеличивать дозу не следует до тех пор, пока не удастся ликвидировать данный побочный симптом. Точно так же, если начинается улучшение, дозу больше не следует увеличивать. Обычная поддерживающая доза — 500 мг/сут.

В редких случаях больным достаточно бывает меньшей дозы и лишь иногда требуется более высокая доза. При палиндромном ревматизме часто бывает достаточно 250 мг/сут. При ювенильном хроническом полиартрите начальную дозу с 50 мг увеличивают затем до 250 — 500 мг в зависимости от массы тела больного.

Предостережения

Вопрос о назначении пеницилламина больному с поражением почек следует подвергнуть серьезному обсуждению из-за опасности возникновения нефротического синдрома и снижения клубочковой фильтрации. Больного, получающего пеницилламин, следует осматривать не реже одного раза в месяц, а каждые 3 — 4 нед производить анализ мочи, общий анализ крови, включая тромбоциты. Больного необходимо инструктировать о том, чтобы при появлении любого необычного ощущения он немедленно обратился к своему лечащему врачу.

Применения пеницилламина следует избегать при беременности, хотя описаны случаи нормального ее протекания у больных, принимавших пеницилламин не по поводу ревматоидного артрита.

Читать еще:  Лечение артрита народными средствами компрессы мази настойки трав

« Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

  • Утомляемость
  • Небольшое повышение температуры тела
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Похудение.

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

  • Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
  • Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
  • Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
  • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
  • Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

  • лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
  • суставные боли 2 недели и более;
  • пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

В общем и биохимическом анализе крови:

  • анемия,
  • увеличение СОЭ,
  • повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

  • утренняя скованность более 1 часа;
  • артрит 3 и более суставов;
  • артрит суставов кистей;
  • симметричный артрит;
  • ревматоидные узелки;
  • положительный ревматоидный фактор;
  • рентгенологические изменения.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector