Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита.
Самостоятельная нозологическая форма, более консолидирована, чем 20-25 лет назад, когда в это понятие включались такие хронические артриты, как анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Шегрена и др..
Причины
Термин “ревматизм” включает в себя различные ревматические заболевания. Ревматоидный артрит (сокращенно РА) является наиболее распространенной формой воспалительного артрита.
Иммунная система атакует собственные защитные силы организма, свои суставы и различные ткани и разрушает их структуру. Ревматизм возникает чаще преимущественно в суставах. В ходе ревматоидного артрита почти всегда развивается полиартрит.
Ревматоидный артрит возникает в наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях. Женщины страдают примерно два-три раза чаще, чем мужчины этим заболеванием. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте. В большинстве ревматизм начинается у женщин в возрасте 55 лет, у мужчин от 65 до 75 лет.
Причины ревматоидного артрита до конца не изучены. Однако, есть ссылки на генетические факторы и направленные против собственных тканей организма (аутоиммунных) процессов. Типичными симптомами ревматизма являються ночные и утренние боли в суставах пальцев и утренней скованности в суставах, которые длятся дольше чем час. Со временем все больше и больше суставов страдают и деформируются.
Симптомы
РА – заболевание сопровождающееся нарушением гуморального (наличие ревматоидных факторов-РФ) и клеточного иммунитета, которые предоставляют ревматоидному воспалению характер иммуноопосредованного, самопрогресирующего момента развития патологического процесса. При этом происходит безудержная пролиферация синовиоцитов, похожая на пролиферацию клеток при опухолевом процессе.
1.Утренняя скованность в течение 1 часа и дольше, продолжительностью более 6 недель.
2. Припухлость 3-х и более суставов в течение не менее 6 недель.
3. Артрит суставов кисти.
4. Симметричный артрит.
5. Ревматоидные узелки.
6. Ревматоидный фактор в сыроватке крови.
7. Типичные рентгенологические изменения.
При налички любых 4 из 7 критериев диагностируется РА.
Оценка активности РА
Показатели
Степень активности
На протяжении дня
Классификация
Для оценки прогресирования РА существуют критерии, которые опираются на рентгенологические и клинические особенности состояния больного.
СтадияI – остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.
СтадияII – остеопороз c незначительной субхондральной костной и хрящевой деструкцией или без признаков деструкции; деформация суставов отсутствует, но может быть незначительное ограничение подвижности суставов; атрофия межкостных мышц, наличие ревматоидных узлов.
Стадия IV – все симптомы III стадии + фиброзный и костный анкилоз.
Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать исследование синовиальной жидкости, морфологический анализ синевиальной мембраны.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и допплеровская ультрасонография более чувствительные (чем рентгенологические) методы выявления поражения суставов в дебюте РА.
Системные проявления: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, язвы голеней, васкулиты (полинейропатия, дигитальные артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно), ревматические узелки, склеромаляция, амилоидозорганов и др., Синдром Фелти, синдром Стила у взрослых, псевдосептичный синдром.
Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный РА (РФ в реакции Ваалер-Роузе, серонегативный РА.
Течение заболевания: быстропрогрессирующее, медленнопрогрессирующее, без заметного прогрессирования.
Степень активности: низкий (I в.), умеренный (II в.), высокий (III в.).
Фаза болезни: ремиссия, обострение.
Рентгенологические стадии: I – остеопороз, II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры), III – остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры, IV – остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры + костные анкилозы.
Функциональная способность больного, степень: 0 – сохранена, I –сохранена профессиональная способность, II – утрачена профессиональная способность, III – утрачена способность к самообслуживанию.
Диагностика
При ревматоидном артрите диагноз основывается на оценке нескольких выводов: физическое обследование, лабораторные результаты и рентгеновское обследование.
Типичные изменения в крови:
повышение воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ);
воспаления вызванное анемией (малокровием) ;
установление ревматоидного фактора (различные антитела, направленные против собственного организма). Однако, ревматоидный фактор обнаруживается лиш примерно у 80% людей с ревматоидным артритом, а также может присутствовать в некоторых других заболеваниях и даже у здорових лиц.
Рентгенологическое исследование позволяет врачу распознать ревматизм и поставить диагноз, потому что патологический процесс при ревматоидном артрите иногда разрушает суставы. Соответственно рентгенограмма показывает типичные изменения:
Рентгенограмма рук и ног особенно хорошо подходит для раннего выявления характерных изменений.
Образцы формулировки диагноза
Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ПФС-I.
Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, III степень активности, серопозитивный тип, быстро прогрессирующее течение с системным поражением сердца (миокардит НКIIА), почек (нефрит ХПН), РС-III, ПФС-III.
Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, быстро прогрессирующее течение, с признаками васкулита (синдром Рейно), РС-I, ПФС-I.
Профилактика
Поскольку этиология РА до конца не ясна, специфического лечения при этом заболевании нет. Основная цель лечения – достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозийно-деструктивных изменений.
Фармакотерапия. Патогенетическая терапия РА делится на 2 направления: противовоспалительное (симптоматическая) терапия (НПВП и ГКС) и применения лекарственных средств, «модифицирующие заболевание» (базисная терапия).
Нестероидные противовоспалительные препараты. Использование НПВП направлено на решения 3 задач: снятие, существенное уменьшение боли, клинических проявлений воспаления, скованности, улучшения, становления функционального состояния опорно-двигательного аппарата, снижение или ликвидация лабораторной активности воспалительного процесса.
Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности к нему, степени его эффективности и развития возможных побочных эффектов.
Базисная терапия. Рекомендуется ранняя «агрессивная» терапия базисными препаратами сразу же после установления диагноза РА. Основой для этого является отсутствие на ранней стадии РА пануса, деформаций, остеопении, тяжелых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.
Классификация ревматоидного артрита
Классификация РА проводится по разным параметрам. Больные подразделяются по содержанию в сыворотке и/или синовиальной жидкости РФ (РФ-позитивные и РФ-негативные), системности поражения, общей активности воспалительного процесса, стадии болезни и функциональной недостаточности суставов. Для суждения о наличии или отсутствии РФ используют реакцию Ваалера—Роуза и латекс-тест.
С точки зрения системности поражения целесообразно выделить преимущественно суставную форму, встречающуюся в большинстве случаев, и форму с внесуставными (системными) проявлениями, к которым следует относить высокую лихорадку, выраженное похудание, явную анемию, ревматоидные узелки, поражения внутренних органов и нервной системы.
Частным вариантом РА с внесуставными проявлениями служит собственно суставно-висцеральная форма, которая наблюдается у больных с клинически очевидными достоверными ревматоидными (а не сопутствующими!) поражениями внутренних органов — ревматоидными висцеритами. Такие поражения встречаются редко. Понятно, что лимфаденопатия, эписклерит, невриты, вторичный амилоидоз не являются висцеритами и не позволяют диагностировать суставно-висцеральную форму.
Ревматоидный васкулит с клиническими признаками поражения почек, сердца, легких оказывается причиной соответствующих висцеритов, а васкулит, ограничивающийся типичными поражениями кожи, должен расцениваться как РА с системными проявлениями (но не как суставно-висцеральная форма).
Характеризуя активность РА, выделяют 3 степени: 1 (минимальная), II (средняя) и III (максимальная). Для их определения используется совокупность показателей воспалительного процесса, как клинических (выраженность артритов, число воспаленных суставов, внесуставные локализации воспаления, лихорадка), так и лабораторных (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид, содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости и др.).
Учитываются также такие непрямые признаки воспаления, как похудание и анемия. Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов воспалительной активности расценивается как ремиссия. Необходимо подчеркнуть, что активность РА, несмотря на наличие перечисленных выше признаков, оценивается приблизительно, без строгих критериев.
Это отчасти связано с быстрой изменчивостью выраженности воспалительного процесса (спонтанной или чаще под влиянием лечения), а также с тем, что разные авторы используют для суждения об активности различные клинические и лабораторные показатели. За рубежом выделение различных степеней активности РА не практикуется.
Стадии болезни, характеризующие прогрессирование РА и определяемые почти исключительно рентгенологически, являются более устойчивыми классификационными и диагностическими понятиями. Весьма важно, что во всем мире они оцениваются принципиально одинаково, исходя из приводимых ниже рекомендаций О. Steinbrocker (1949). При этом звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.
Стадия I, ранняя
1. Отсутствие деструктивных изменении при рентгенологическом исследовании.
2. Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза.
Стадия II, умеренная
1. *Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее; может быть небольшая деструкция хряща.
2. *Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе.
3. Атрофия прилегающих мышц.
4. Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).
Стадия III, тяжелая
1. Рентгенологические признаки деструкции хряща и кости наряду с остеопорозом.
2.* Деформация суставов, в частности подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза.
3. Выраженная мышечная атрофия.
4. Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).
Стадия IV, терминальная
1.* Фиброзный или костный анкилоз.
2. Критерии III стадии.
В нашей стране при характеристике стадий болезни используют те же принципы, но наличие критериев уменьшилось и они стали в большей степени подчеркивать качественные различия:
I стадия — остеопороз,
II стадия — остеопороз и деструкция суставного хряща (сужение суставной щели);
III стадия — костные эрозии,
IV стадия — анкилоз.
Необходимо иметь в виду, что при РА изменения разных суставов находятся в различных рентгенологических стадиях, поэтому в диагнозе конкретного больного отражается стадия, соответствующая максимальным изменениям любого сустава. Так, при анкилозе суставов запястья диагностируют РА IV стадии, даже если остальные суставы будут мало изменены и общее состояние больного окажется хорошим.
В связи с этим «стадия болезни», как это ни парадоксально, не коррелирует с общей функциональной недостаточностью суставов. По этой же причине определение «терминальная», которым О. Steinbrocker характеризует IV стадию, является сугубо условным и характеризует лишь завершение воспалительного процесса в данном суставе, практически всегда наступающее после развития анкилоза.
При оценке общей функциональной недостаточности суставов больного РА у нас используют следующие градации: функциональная недостаточность 1-й степени—умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслуживания; функциональная недостаточность 2-й степени — лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умеренное ограничение самообслуживания; функциональная недостаточность 3-й степени — утрата возможностей самообслуживания и необходимость постороннего ухода.
В зарубежной литературе функциональная способность оценивается так же, но с той разницей, что отсутствие функциональной недостаточности (функциональная недостаточность 0 степени) расценивается как класс I функциональной способности [Steinbrocker О., 1949]. Класс II соответствует функциональной недостаточности 1-й степени, класс III — функциональной недостаточности 2-й степени, класс IV — функциональной недостаточности 3-й степени.
Для иллюстрации приведем примеры формулировок диагнозов:
1. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, активность I степени, стадия III, функциональная недостаточность 2й степени.
2. Ревматоидный артрит, РФ-негативный, активность II степени, стадия IV, функциональная недостаточность 3й степени, вторичный амилоидоз почек, асептический некроз правой бедренной головки.
3. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными проявлениями (узелки, лимфаденопатия, сенсорная невропатия), активность III степени, стадия II, функциональная недостаточность 2й степени.
4. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, ревматоидный васкулит с поражением кожи и нервной системы (множественный мононеврит), активность III степени, стадия III, функциональная недостаточность 2й степени.
5. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными системными проявлениями (узелки, анемия, экссудативные плеврит и перикардит, кожный васкулит), активность III степени, стадия II, функциональная недостаточность 2й степени.
Внесуставные проявления РА не всегда отражают непосредственную тяжесть заболевания и его прогноз. В то же время существуют клинически чисто суставные формы болезни, которые субъективно и объективно оказываются более тяжелыми, чем варианты с внесуставными признаками (постоянные резкие боли и ощущение скованности, приводящие к обездвиженности больного, вовлечение в процесс многих суставов, высокая лихорадка, слабая реакция на обычную противовоспалительную терапию).
Поэтому современные формулировки диагноза, в среднем вполне удовлетворительно характеризующие больных РА, в ряде случаев не дают истинного представления о конкретном больном.
Некоторые отечественные авторы считают целесообразным включить в классификацию РА характеристику течения болезни. В частности, предлагается выделять быстро прогрессирующую форму (с образованием костных эрозий, подвывихов rt контрактур в течение первого года болезни) и медленно прогрессирующую (с сохранением основных функций суставов и отсутствием выраженной костной деструкции, несмотря на многолетнее существование РА). В действительности, однако, дать истинную оценку течения болезни в большинстве случаев возможно лишь ретроспективно.
Выделение быстро и медленно прогрессирующих форм подразумевает наличие «обычного» («среднего») течения, точная характеристика которого (а следовательно, и отмеченных выше «крайних» вариантов) отсутствует. Несомненно, что у одного и того же больного на протяжении болезни могут чередоваться разные варианты течения.
Даже после многолетней ремиссии возможно тяжелое обострение с быстрым прогрессированием патологического процесса и тяжелыми осложнениями (системный амилоидоз, асептический некроз костей). В связи с этим характеристика течения РА в качестве обязательного классификационного признака имеет относительное значение.
Содержание:
Содержание:
Ревматоидный артрит возникает в наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях. Женщины страдают примерно два-три раза чаще, чем мужчины этим заболеванием. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте. В большинстве ревматизм начинается у женщин в возрасте 55 лет, у мужчин от 65 до 75 лет.
Загрузка...
