Курация пациента по неврологии остеохондроз поясничного отдела
История болезни. Остеохондроз
Описание: Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче). Мускулатура: степень развития – умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена.
Дата добавления: 2014-06-23
Размер файла: 19.78 KB
Работу скачали: 163 чел.
Поделитесь работой в социальных сетях
Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск
ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л
Преподаватель: Безъязычная М. С.
Шведова Валентина Ивановна
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз: остеохондроз
Основное заболевание: остеохондроз
Сопутствующие заболевания: нет
Студент III курса
Группы 930193 (3)
Свиридов Сергей Владимирович
(фамилия, имя, отчество студента)
с 03.10.2011 по 10.10.2011
- Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
- Пол: женский
- Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
- Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
- Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
- Дата поступления: 27 сентября 2011 г.
Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, во з ника ю щие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).
Anamnesis morbi : считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Прим е нявшиеся лечебные и диагностические мероприятия аппликатор Кузнецова. Труд о способность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обр а тилась в связи с ухудшением с о стояния, головными болями.
Anamnesis vitae : родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по сч е ту в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно г о ворить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба дав а лась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вре д ностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии 9600 руб.
Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.
Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье св о их род и телей и родственников.
Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество прож и вающих двое.
Одежда: одевается по погоде.
Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища ра з нообра з ная, часто употребляет в подогретом виде.
Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.
Вредные привычки: вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной ж е лезе.
Аллергический анамнез : аллергий не имеет.
1.Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Внешний вид соответствует возрасту.
3.Сознание и его стадии: ясное.
4.Положение больного: активное.
5.Выражение лица: спокойное.
6. Рост 158 см, вес 65 кг, телосложение конституциональный тип – нормостенический, осанка – сутуловатая, походка обычная.
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.
Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей – нет.
Мускулатура: степень развития умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена
Кости: патологичеких изменений не выявлено.
Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные в норме, движения в суставах свободные.
Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.
Голова: череп обычной формы, без деформаций.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.
Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.
Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин нет.
Температура тела в момент исследования в норме.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Нос: дыхание через нос – свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и в ы дохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.
Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой, над- и по д ключичные ямки выражены, межреберные промежутки умеренные, ключицы выст у пают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Гру д ная клетка симметрична, выпячиваний и западений нет.
Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.
Дыхание: тип дыхания – смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в м и нуту 19, глубина дыхания в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнар у жено.
Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон боли меньше.
Загрузка...
