dergunovv.ru

Перелом диафиза бедренной кости или диафизарный перелом

Перелом диафиза бедренной кости или диафизарный перелом

Диафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов.

Мышцы наружной поверхности, прикрепляющиеся к большому вертелу, могут привести к абдукционной деформации, в то время как мышцы, крепящиеся к малому вертелу (подвздошно-поясничная), приводят к наружной ротационно-сгибательной деформации в случае перелома проксимального отдела диафиза бедра. При переломах в средней трети диафиза наблюдается варусная деформация вследствие тяги внутреннего аддуктора, которому оказывают сопротивление наружная группа мышц бедра и широкая фасция.

Раньше летальность при переломах диафиза бедра достигала 50%, главным образом из-за длительного пребывания больного в постели. Современное лечение с использованием пластин или интрамедуллярных стержней позволяет рано поднимать больных. Сопутствующие повреждения седалищного нерва при этих переломах наблюдаются редко, благодаря защитному футляру окружающей мускулатуры. Переломы диафиза бедра классифицируют по трем типам:
I тип: спиральные или поперечные переломы диафиза без смещения или с поперечным или угловым смещением
II тип: оскольчатые переломы диафиза бедренной кости
III тип: открытые переломы диафиза бедренной кости.

Переломы диафиза бедра обычно являются следствием воздействия значительной травмирующей силы, например при прямом ударе или непрямой передаче силы через согнутое колено.

Больной жалуется на сильную боль в поврежденной конечности, и, как правило, наблюдается заметная деформация последней. Конечность может быть укорочена и при ее движении отмечается крепитация. Бедро может быть отечным и напряженным вследствие кровоизлияния и образования гематомы. Повреждения артерии наблюдаются редко, но вероятность этого следует исключить при первичном обследовании. Повреждение сосудов при переломе диафиза бедренной кости следует заподозрить при:
1) наличии увеличивающейся гематомы;
2) исчезновении или уменьшении наполнения пульса;
3) наличии закрытого перелома и усиливающейся неврологической симптоматики.

Переломы диафиза бедра обычно являются результатом действия значительной силы. Им могут сопутствовать другие переломы на стороне повреждения, вывихи, повреждения связок и мягких тканей тазобедренного и коленного суставов. Переломы могут сопровождаться ушибами и разрывами мышц в острой стадии с появлением гематомы, а впоследствии с развитием оссифицирующего миозита. Из-за значительной повреждающей силы у многих больных имеются множественные повреждения, требующие тщательного систематического первичного обследования. Переломы диафиза бедра сопровождаются массивным кровотечением, при котором в среднем кровопотеря составляет до 1000 мл.

Лечение перелома диафиза бедренной кости

Неотложное лечение этих больных должно начинаться сразу же, как заподозрен перелом. Конечность должна быть иммобилизована накожной тракционной шиной, шиной Томаса, шиной Хейра или шиной Sager. Это устройство обеспечивает достаточную иммобилизацию и дистракцию при первичной репозиции. Показаны раннее направление к ортопеду, госпитализация и восполнение кровопотери. Методом лечения переломов I типа является интрамедуллярный остеосинтез, хотя о сроках его применения мнения разноречивы. Некоторые хирурги рекомендуют немедленную операцию, другие предпочитают сначала вытяжение и лишь при безуспешности последнего хирургическое вмешательство.

При лечении оскольчатых переломов также нет единой тактики: оно зависит от степени фрагментации и локализации перелома. Переломы проксимального или дистального отдела обычно требуют продолжительного скелетного вытяжения, в то время как незначительные оскольчатые переломы излечиваются внутренней фиксацией или иммобилизацией в ортопедическом аппарате. Больные в возрасте старше 65 лет умирают в три раза чаще при открытом, чем при закрытом лечении переломов этого типа.

А. Вытяжение при переломе диафиза бедра шиной Томаса и приспособление для вытяжения по Хейра. При этих переломах предпочтительнее всего тракционная шина Sage.
Б. Накожное вытяжение при переломе диафиза бедра

Осложнения перелома диафиза бедренной кости

Переломам диафиза бедра сопутствует несколько серьезных осложнений.
1. Несращение наблюдается лишь в 1% случаев, однако не столь редко встречаются неправильное или замедленное сращение.
2. Ротационное смещение конечности может привести к стойкой деформации.
3. Тугоподвижность коленного сустава вследствие длительной иммобилизации является типичным осложнением, которого до определенной степени можно избежать использованием ортопедического аппарата.

4. Послеоперационными осложнениями являются поломка гвоздей, пластин или развитие инфекции.
5. Изредка встречается такое осложнение, как повреждение артерии с поздним развитием тромбоза или аневризмы.
6. При вытяжении возможно сдавление малоберцового нерва с нарушением его функции.
7. В месте перелома может возникнуть повторный перелом (рефрактура).

Читать еще:  Перелом ребра классификация лечение сколько заживает

Переломы диафиза бедренной кости

К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка. Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы).

Анатомические особенности

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Она отличается хорошим кровоснабжением и способностью к заживлению перелома. Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных футляра: передний, внутренний и задний.

Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии.

Бедренная кость имеет физиологическую кривизну: кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус). При функциональной нагрузке по медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия.

Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Так при переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец под действием мышц, крепящихся к вертелам, сгибается, ротируется кнаружи, а также отводится. Дистальный отломок смещается кнутри и вверх. При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент, смещается кзади. Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.

Клиника переломов диафиза бедренной кости

Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.

Клинические признаки перелома бедра: 1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного
суставов.

Классификация переломов диафиза бедренной кости

По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней трети бедра.

По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки.

Классификация переломов бедренной кости по AO.
А – простой перелом,
В – клиновидный перелом, спиральный клин,
С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый.

Типы переломов бедра по классификации АО:
а – тип А – простой перелом, б – тип В – клиновидный перелом,
в – тип С –оскольчатый перелом

Лечение переломов диафиза бедра

Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.

При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).

Читать еще:  Диагностирование перелома костей таза позвоночника и трубчатых костей

В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся средне-физиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости.

Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство можетбыть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.

Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.

Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами. Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.

Фиксация металлическими пластинами. Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.

Диафизарные переломы бедренной кости

Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание).

Диафизарные переломы бедренной кости чаше наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и шоком.

Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифе-образная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.

При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вследствие тяги икроножной мышцы. Своевременно не устраненное смешение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается некрозом дистального отдела конечности.

Симптомы. Наблюдаются характерные для перелома симптомы. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5-6 см. Важно установить сопутствующие повреждения (сосудов, нервов), а также ранние общие осложнения (кровопотеря, шок). Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы.

Читать еще:  Перелом большого пальца руки симптомы диагностика и лечение

На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков.

Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дитерихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу (госпиталь).

Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти задачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами.

Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного обездвиживания отломков, так и в качестве самостоятельного метода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.

После обезболивания места перелома (20-25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5-10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз.

При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смешения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе.

На период сопоставления отломков (в первые 5-7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5-2,5 мес., т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед.), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5-4 мес.). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию.

Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.

Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации.

Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока.

Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней.

Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector