Антикоагулянтная терапия после эндопротезирования коленного сустава

Антикоагулянтная терапия после эндопротезирования коленного сустава

Во втором десятилетии XXI века артропластика коленного сустава продолжает оставаться динамически развивающимся направлением современной ортопедии. Мировая тенденция последних лет характеризуется превалированием количества операций по замещению коленного сустава над всеми остальными суставами конечностей в связи с неуклонным ростом числа пациентов, нуждающихся в данных хирургических вмешательствах [1]. Эндопротезирование коленного сустава в ряде случаев ассоциировано со значительной кровопотерей (20-40% от объема циркулирующей крови), что приводит к существенному послеоперационному снижению уровня гемоглобина [2]. Традиционным для большинства ортопедов после данного вмешательства остается применение вакуумного дренирования. К негативным моментам применения дренажа можно отнести тот факт, что к интраоперационной кровопотере добавляется дренажная и «скрытая» кровопотеря, что может повлечь за собой необходимость трансфузии компонентов аллогенной крови. Известно, что применение аллогенной крови сопряжено с рядом неблагоприятных факторов: иммуносупрессия, повышение частоты развития перипротезной инфекции (ППИ), потенциальная возможность заражения вирусными агентами, увеличение срока пребывания в стационаре, что неуклонно приводит к повышению затрат на лечение [3; 4]. Дополнительно к вышеуказанному контраппертура к полости сустава, где располагается дренажная трубка, может стать входными воротами для инфекции и также привести к развитию ППИ [5]. Неадекватный интраоперационный гемостаз, погрешности оперативной техники и анестезии ведут к увеличению времени операции и, следовательно, травматичности и увеличению кровопотери, в ходе чего хирург может принять решение об установке дренажа для уменьшения гемартроза в послеоперационном периоде [6]. Ряд авторов отмечают положительные моменты применения дренажа: обеспечение эвакуации гематом, которое снижает риск возникновения инфекции и способствует более быстрому функциональному восстановлению оперированной конечности [7]. В научной литературе имеются противоречивые данные о необходимости применения дренажей после эндопротезирования коленного сустава для достижения успешных результатов лечения.

В настоящее время комбинированная профилактика венозного тромбоэмболизма, сочетающая механическое и фармакологическое воздействие при эндопротезировании коленного сустава, является общепринятой. Однако применение антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде также может привести к дополнительной кровопотере [8].

Как правило, после артропластики коленного сустава учитывают только объем интраоперационной и дренажной кровопотери, что может привести к недооценке состояния больного, так как именно скрытая кровопотеря нередко приводит к ухудшению состояния пациента и увеличению сроков стационарного лечения. Таким образом, минимизация не только явной, но и скрытой кровопотери имеет важное значение для успешного исхода эндопротезирования коленного сустава [9].

Изучить влияние дренирования и применения пероральных антикоагулянтов для профилактики ВТЭО в постоперационном периоде на величину скрытой, общей кровопотери, а также оценить динамику показателей красной крови у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава на фоне комплексной тромбопрофилактики.

Материалы и методы

Проспективно в исследовании были включены 200 больных с идиопатическим гонартрозом III стадии, госпитализированных в РНИИТО им. Р.Р. Вредена для тотального эндопротезирования коленного сустава в период с 2015 по 2016 г. Подавляющее большинство составили пациенты женского пола 180 (90%), в то время как мужчин было всего 20 (10%). Средний возраст составил 66,1 ± 7,0 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от дренирования послеоперационной раны (рис. 1). Внутри каждой группы были выделены подгруппы, отличающиеся по используемому антикоагулянту: дабигатрана этексилат (220 мг: 1 раз в день) и ривароксабан (10 мг: 1 раз в день).

Рис. 1. Распределение включенных в исследование пациентов по группам и подгруппам

С целью тромбопрофилактики всем пациентам вводили низкомолекулярный гепарин (дальтепарин натрия) за 12 часов до начала оперативного вмешательства 2,5 тыс. МЕ, затем через 6-10 часов после операции и достижения первичного гемостаза (по 5 тыс. МЕ), далее на 2-е сутки после операции пациентов переводили на прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). В случае постановки дренажа его удаляли на 1-е сутки после операции. Все пациенты в послеоперационном периоде использовали компрессионный трикотаж. Для профилактики интраоперационной кровопотери всем пациентам вводили транексамовую кислоту за 15-30 минут до начала операции в дозе 15 мг/кг веса пациента [10]. При поступлении рассчитывали индекс массы тела, кроме того, оценивали показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин и гематокрит) и тромбоциты до операции в первые, четвертые, шестые сутки и через 1,5 месяца после операции. Также учитывали случаи восполнения кровопотери путем выполнения аллогемотрансфузий.

Все операции проводили без применения жгута. Анестезиолог в ходе операции учитывал интраоперационную кровопотерю, включающую кровь, собранную в ходе операции аспиратором в мерную емкость (мл). В ходе исследовании была выполнена оценка следующих показателей: 1. Объем интраоперационной кровопотери. 2. Объем послеоперационной кровопотери, включающий дренажную (при дренировании) и скрытую кровопотерю. 3. Величина скрытой кровопотери. 4. Общая величина периоперационной кровопотери. Выполняли сравнительную оценку объемов кровопотери у пациентов после эндопротезирования коленного сустава в зависимости от дренирования и принимаемого в послеоперационном периоде антикоагулянта.

Скрытую кровопотерю рассчитывали по формуле:

Скрытая кровопотеря = ОЦК х (гематокритдо – гематокритпо) [11],

где гематокритдо – значение показателя до операции, гематокритпо – значение показателя на 6-е сутки после операции.

Расчет объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляли по формуле Nadler, Hidalgo and Bloch: [12]

PBV = К1 х рост (м)3+ K2 х вес(кг) + K3,

где K1 = 0.3669, K2 = 0.03219, K3 = 0.6041 для мужчин;

К1 = 0,3561, K2 = 0,03308, K3 = 0,1833 для женщин.

Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывалиcь с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10). Сопоставление частотных характеристик (пол, результат) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ 2 , χ 2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст, шкалы…) в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.

Оценку изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения и в катамнезе выполняли с помощью критерия Знаков и критерия Вилкоксона.

В целом в анализируемой выборке средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 89,3 минуты (95%ДИ 50-140), объем интраоперационной кровопотери – 200 мл (95%ДИ 50-900), скрытой – 320 мл (95%ДИ 0-920), общей – 648 мл (95%ДИ 80-1690).

В обеих анализируемых группах величина интраоперационной кровопотери не различалась и составила 206 мл (95%ДИ 50-600) и 241 мл (95%ДИ 50-700) соответственно при дренировании и без него (р=0,242). Средний объем дренажной кровопотери составил 130 мл (95%ДИ 0-800).

Общая кровопотеря в подгруппах с дренированием была значимо больше, чем без дренирования (p=0,000). Данные о величине скрытой и общей кровопотери указаны в таблице.

Сравнительная оценка величины скрытой кровопотери у пациентов после эндопротезирования коленного сустава в зависимости от схемы тромбопрофилактики

Показатель, единицы измерения

Применение дренажа с использованием дабигатрана

Применение дренажа с использованием антикоагулянта Ривроксабан

Без дренажа с использованием антикоагулянта Дабигатран

Без дренажа с использованием антикоагулянта Ривароксабан