dergunovv.ru

Туберкулез тазобедренного сустава симптомы у детей

Туберкулез суставов у детей. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Туберкулёзные поражения скелета у детей и подростков характеризуются обширными разрушениями костей и суставов, при отсутствии адекватного лечения ведущими к ранней и неуклонно прогрессирующей инвалидности. У большинства детей в возрасте до 7 лет анамнестические данные свидетельствуют о появлении первых признаков заболевания в первые 3 года жизни, однако диагноз был установлен в этом возрасте лишь в половине случаев.

Патогенез костно-суставных поражений, как правило, связан с лимфогематогенным распространением микобактерий по различным органам при первичном инфицировании. Аналогичен патогенез костных осложнений БЦЖ-вакцинации, когда в результате естественной диссеминации микобактерий штамма БЦЖ из места их парентерального введения формируются либо изолированные туберкулёзные очаги в костях (БЦЖ-остеомиелиты), либо развиваются множественные специфические поражения в разных органах и системах (БЦЖ-сепсис).

Симптомы и диагностика туберкулеза суставов у детей

Диагностику костно-суставного туберкулёза у детей проводят параллельно по двум направлениям:

  • определение активности и распространённости туберкулёзной инфекции;
  • определение распространённости локального поражения и его осложнений.

Оценку активности и распространённости туберкулёзной инфекции у ребёнка с костно-суставным туберкулёзом проводят в специализированных противотуберкулёзных учреждениях: устанавливают факт инфицирования МБТ, клиническую форму внутригрудного туберкулёза, степень чувствительности к туберкулину, выявляют другие органные поражения.

Диагностику локальных поражений костей и суставов проводят на основании клинических и лучевых методов обследования.

  • Клинически оценивают внешний вид поражённого отдела скелета, наличие абсцессов, свищей, величину деформаций, контрактур, степень ограничения функций органов, патологические неврологические симптомы.
  • Базовым методом лучевой оценки служит стандартная рентгенография поражённого отдела скелета в двух проекциях. Для уточнения диагноза используют специальные методики – рентгенотомографию, КТ, МРТ. Каждый из указанных методов применяют по показаниям в зависимости от локализации процесса и поставленных диагностических задач.

При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведённых операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологическое и/или гистологическое исследование.

В клинической картине туберкулёзного остита ведущими бывают жалобы на умеренно выраженные транзиторные боли в конечности или суставе, умеренный отёк, хромоту (при поражении костей нижних конечностей), позднее присоединяются ограничение подвижности поражённой конечности, реактивный артрит. Общее состояние детей обычно не страдает, симптомы интоксикации выявляют либо при множественных костных очагах, либо при наличии активного внутригрудного туберкулёзного процесса. При рентгенологическом исследовании обнаруживают обширные деструктивные полости, обычно локализованные в эпиметафизах длинных трубчатых костей, сообщающиеся друг с другом через дефект росткового хряща и нередко сопровождающиеся периостальной реакцией. При оститах мелких трубчатых костей обычно поражён их диафиз, что рентгенологически проявляется его вздутием и массивной деструкцией (spina ventosa tuberculosa). Выявляемые при туберкулёзных оститах рентгенологические изменения часто становятся причиной ошибочного диагноза хронического остеомиелита либо опухоли и поводом к неадекватным оперативным вмешательствам, ведущим к формированию свищей. Правильный диагноз ставят либо по совокупности клинических, рентгенологических, лабораторных данных и туберкулиновых проб, либо по результатам гистологического исследования операционного материала.

Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов у детей

Дифференциальный диагноз при различных поражениях костей и суставов имеет свои характерные особенности.

Дифференциальную диагностику туберкулёзных оститов проводят с очаговыми формами хронического гематогенного остеомиелита, костными опухолями (остеоид-остеомы, хондробластомы, гигантоклеточные опухоли), монооссальной формой фиброзной дисплазии, фиброзным кортикальным дефектом.

  • Очаговый хронический гематогенный остеомиелит встречают, как правило, у детей школьного возраста, начало заболевания сопровождается температурной реакцией, лабораторными изменениями (лейкоцитоз, повышение СОЭ). У детей младшего возраста хронизация остеомиелита происходит крайне редко.
  • Сходство клинической картины некоторых костных опухолей с туберкулёзным оститом обусловлено болевым синдромом и реактивным синовитом. Опухоли чаще встречают у детей школьного возраста, они отличаются упорными болями. Для хондробластом характерна эпифизарная локализация опухоли, очаг деструкции имеет нечёткие контуры и плотные включения. Остеоидная остеома на рентгенограммах и компьютерных томограммах выглядит как локальный очаг разрежения диаметром до 1-2 см на фоне остеосклероза и гиперостоза. Для гигантоклеточных опухолей типичны подростковый возраст, метафизарная локализация очага, его полициклическая структура, вздутие кости.
  • Диспластические процессы в кости (монооссальная форма фиброзной дисплазии, фиброзно-кортикальный дефект) обычно сопровождаются минимальными субъективными жалобами, их часто обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании.
  • Дифференциальную диагностику ревматоидного артрита и ворсинчатого синовита с первичным туберкулёзным синовитом проводят на основании бактериологического, биохимического и цитологического исследования синовиальной жидкости, а также гистологического исследования биоптата синовиальной оболочки. При поражении тазобедренного сустава дифференциальную диагностику также проводят с болезнью Пертеса.

Дифференциальную диагностику туберкулёза позвоночника у детей проводят с неспецифическими воспалительными поражениями, врождёнными пороками развития позвонков, дегенеративными и опухолевыми процессами. Для них характерен низкий уровень специфической аллергии по данным туберкулиновых проб, серологической и иммунологической диагностики.

  • Для хронического гематогенного остеомиелита позвоночника типичен подростковый возраст больных, в анамнезе – острое начало заболевания с выраженным болевым синдромом и температурной реакцией. При лабораторных исследованиях выявляют умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, диспротеинемию. При рентгенографии обнаруживают менее глубокую, чем при туберкулёзе, контактную деструкцию тел II-III позвонков с остеосклерозом поражённых тел.
  • При неспецифических воспалительных процессах в позвоночнике при МРТ выявляют преимущественно изменение межпозвонкового диска (деформацию и исчезновение пульпозного ядра, отёк или дегенерацию диска) с усилением сигнала от тел контактных позвонков.
  • Среди пороков развития туберкулёзный спондилит обычно дифференцируют с врождёнными кифозами I типа, вызванными нарушениями формирования тел позвонков. Для аномалий характерно отсутствие анамнестических, клинических и лабораторных признаков воспаления, при лучевом исследовании выявляют нарушение формы позвонков при сохранении их чётких контуров, структуры и отсутствии реакции мягких тканей.
  • Среди дегенеративных заболеваний позвоночника у детей наиболее часто туберкулёзный спондилит дифференцируют с ювенильным остеохондрозом, обычно выявляемым в подростковом возрасте. Для дегенеративных процессов характерно отсутствие анамнестических, клинических и лабораторных признаков воспаления. На рентгенограммах, как правило, на значительном протяжении позвоночника выявляются разрыхлённость замыкательных пластинок тел позвонков, изменение их конфигурации, хрящевые узлы и грыжи Шморля.
  • Среди опухолевых и опухолеподобных заболеваний наиболее часто туберкулёзный спондилит дифференцируют с поражениями позвоночника при гистиоцитозе из клеток Лангерханса, гемангиоме, остеоидной остеоме, гигантоклеточных опухолях. Подозрение на опухолевый процесс всегда требует цитологического или гистологического подтверждения.
Читать еще:  Сколько действителен рентгеновский снимок коленного сустава

Туберкулез тазобедренного сустава у детей

Туберкулез тазобедренного сустава у детей по своей частоте занимает второе место среди специфических заболеваний опорно-двигательного аппарата вслед за туберкулезом позвоночника. Правая и левая сторона поражается с одинаковой частотой.

Двусторонний туберкулезный коксит у детей представляет большую редкость, так же как и синовиальные формы поражения сустава. Туберкулезный коксит развивается как следствие туберкулезного коксита губчатой части одной или нескольких костей, составляющих тазобедренный сустав. Частота расположения остита в различных костях сустава определяется богатством миелоидного вещества костного мозга и количеством питающих сосудов.

Туберкулезный очаг с наибольшей частотой локализуется в костях таза — теле подвздошной кости, седалищной или лобковой. Реже первичный остит локализуется вшейке бедра. Головка бедра, как правило, поражается вторично. В результате одновременного заноса туберкулезных микобак-терий в различные кости могут возникать множественные очаги в костях, составляющих тазобедренный сустав.

Симптомы туберкулеза тазобедренного сустава у детей

Клинические проявления туберкулезного остита зависят от близости его расположения к месту прикрепления сумки сустава, степени нагрузки на сустав. Очагн, расположенные далеко от места прикрепления сумки сустава, могут длительно протекать скрытно. Разрушая кортикальный слой кости, они образуют абсцесс в мягких тканях, не затрагивая сустав. Суставные концы костей и суставный хрящ не страдают, функция сустава не нарушается. Нагрузка на тазобедренный сустав распределяется неравномерно. Наибольшему давлению подвергаются центральный и наружный отделы вертлужной впадины и головка бедра. Нижний отдел вертлужной впадины, образованный седалищной и лобковой костями, не нагружается. В связи с этим туберкулезные очаги, расположенные во внутреннем отделе тела подвздошной кости, седалищной и лобковых костях, в центральном и внутреннем отделах шейки бедра, выявляются поздно и характеризуются бедностью клинической симптоматики.

При поражении наружного отдела тела подвздошной кости клиническая картина коксита выявляется рано и может сопровождаться разрушением подвздошной кости, вывихом бедра кверху и кзади.

Суставной хрящ в детском возрасте может долго служить барьером для распространения туберкулезного процесса с одной кости на другую. Поэтому переход туберкулезного процесса с костного очага на сустав обычно происходит медленно. Но при расположении очага в теле подвздошной кости иногда бывает достаточно небольшой травмы сустава (прыжка ребенка) для внезапного прорыва очага в его полость с возникновением острой клиническои картины.

Наиболее ранняя диагностика туберкулезного коксита возможна при активном выявлении туберкулеза у детей с впражом туберкулиновых проб, активными формами туберкулеза легких, при известном контакте ребенка с туберкулезным больным.

При клиническом осмотре, когда у больного еще нет никаких жалоб, можно отметить признаки ту беркулезной интоксикации, нарушение («аритмию») походки, прежде всего улавливаемую на слух (симптом «барышника»), гипотонию ягодичных мышц и бедра на стороне пораженного сустава, легкое ограничение движении в тазобедренном суставе, увеличение размеров глубоких паховых лимфатических узлов. В этот период заболевания может появиться легкая хромота, которую больной обычно преодолевает. Характерна поза ребенка больного туберкулезом тазобедренного сустава — разгружая больную ногу, он стоит, сильно опираясь на выпрямленную здоровую. Иногда единственным симптомом заболевания является вскрикивание ребенка по ночам. Эти микросимптомы могут исчезать при кратковременном покое после ночного сна.

Рентгенологическая картина заболевания тазобедренного сустава в этом периоде крайне бедна. Наиболее ранним симптомом туберкулезного коксита является небольшой остеопороз костей сустава, который можно обнаружить лишь при сравнительном анализе одномоментно произведенной рентгенограммы обоих суставов. Очаги в костной ткани выявляются в виде спутанной сети костных трабекул. Лишь на томограммах они видны более отчетливо. Характерны изменения в мягких тканях — уплотнение тени сумки сустава, расширение межмышечных прослоек между сумкой, ягодичными мышцами, приводящими мышцами бедра (симптом Будинова — Ланге), расширение тени запирательной мышцы (симптом Хефке —Тернера).

С прогрессированием процесса туберкулезный очаг подходит ближе к суставу или захватывает сумку на ограниченном участке (малая форма). В связи с этим все клинические симптомы становятся более отчет-ливыми.УНесмотря на постоянную хромоту ребенка, боли еще могут отсутствовать. Они часто иррадиируют в коленный сустав. В тазобедренном суставе выявляют небольшую сгибательную контрактуру, отек сумки и нерезкое ограничение всех видов движений. Определяют не только гипотонию, но и атрофию ягодичных мышц и бедра. Появляется утолщение подкожной клетчатки на всей конечности (симптом Александрова), анатомическое удлинение конечности на 1—1.5 см за счет рефлекторного раздражения ростковых хрящей, исходящего из туберкулезного остита.

Читать еще:  Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава 1, 2 и 3 степени, лечение

При выраженной форме коксита происходит распространение очага на сустав, разрушение костей вертлужной впадины, головки и шейки бедра. Соотношение суставных поверхностей нарушается. В широкой разрушенной вертлужной впадине помещаются остатки головки бедра, а при ее полном разрушении в вертлужную впадину вклинивается изъеденная шейка. При тяжелом разрушении внутреннего отдела вертлужной впадины происходит ее прободение (protrusio acetabuli) с вклиниванием в полость малого таза остатков головки и шейки.

Клиническая картина заболевания сопровождается нарастанием туберкулезной интоксикации, повышением температуры до фебрильной, повышением СОЭ до 50— 60 мм/ч, выраженным болевым синдромом, появлением сгибательно-приводящей или сгибательно-отводящей контрактуры, резкой хромоты, припуханием сустава, расширением сети кровеносных сосудов вокруг него, укорочением конечности.

Туберкулезный абсцесс при коксите образуется у 40—45 % заболевших. Типичными местами расположения туберкулезного абсцесса являются передне-наружная поверхность бедра под пупартовой связкой. в области большого вертела в толще приводящих мышц, подвздошной области, под ягодичной складкой, над гребешком подвздошной кости. Образование свища обычно происходит в запущенных случаях. При начальной форме туберкулезного коксита через 3—4 мес лечения исчезает отек сустава, полностью восстанавливается его подвижность. Туберкулезные очаги в костной ткани начинают интенсивно заполняться костными трабекулами. Затихание процесса происходит в среднем через 7 мес лечения и заканчивается полным восстановлением функции сустава и сохранением его формы. При малой форме поражения современными методами лечения также удается добиться восстановления функции сустава, но сроки затихания удлиняются в среднем до 15 мес. Свежие туберкулезные очаги небольших размеров обычно с успехом подвергаются заживлению под воздействием консервативных методов лечения. Очаги больших размеров в процессе лечения могут отграничиваться зоной склероза и содержать обызвествленный казеоз. Такого рода костные каверны под воздействием консервативных методов лечения не подвергаются заживлению. В результате длительного их существования развиваются вторичные дистрофические изменения в костной и хрящевой ткани пораженной конечности. Возникает нарушение роста костей тазобедренного сустава, что ведет к их деформации.

Последствия при туберкулезе тазобедренного сустава

Для выраженной формы туберкулезного коксита характерны потеря функции сустава, замедление роста конечности, резкая атрофия мышц, приводящая к нестабильности таза при ходьбе, атрофия мышц бедра и голени, развитие остеохондроза позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, коксартроза на здоровой стороне.

Туберкулез тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав принадлежит к числу суставов, наиболее часто поражаемых туберкулезным процессом: на его долю приходится до 20% всех заболеваний костно-суставиым туберкулезом. Двустороннее поражение наблюдается редко.

Этиология

Туберкулезные палочки, занесенные в область сустава, первоначально гнездятся в эпифизе или в прилежащей к нему костной ткани.

Начальный костный туберкулезный очаг располагается либо в верхней стенке вертлужной впадины, над головкой бедра, либо в головке или шейке бедра. Небольшой околосуставный очаг может долго оставаться клинически скрытым и притом тем дольше, чем дальше он отстоит от сустава. Прогрессивно увеличивающийся в размерах очаг приближается к полости сустава, вскрывается в нее и ее инфицирует (синовит).

Разрастающиеся фунгозные грануляции разрушают суставную сумку, суставные хрящи и в большей или меньшей степени продолжают разрушать кость. Развивается процесс, носящий название фунгозного остеоартрита.

Разрушение костной ткани происходит преимущественно в местах, подвергающихся сильному давлению. В конце концов в процесс вовлекается как вертлужная впадина, так и головка, и шейка бедра.

Фунгозный остеоартрит сопровождается образованием секвестров и скоплением туберкулезного гноя. Гнойник вскрывается наружу и оставляет свищ, не склонный к заживлению. Самопроизвольно гнойники вскрываются на передней поверхности бедра в скарповском треугольнике или вбок от прямой мышцы бедра, реже сзади под ягодичной складкой. При благоприятном течении болезни свищи не образуются.

Костный туберкулезный очаг вне тазобедренного сустава, в некотором от него отдалении, например, в большом вертеле, нередко дает начало гнойнику, который вскрывается и образует свищ, не сообщающийся с суставом, но имеющий большое клиническое сходство с суставным свищом.

Вследствие разрушения кости деформируется вертлужная впадина и суставный конец бедра. Иногда полностью разрушается головка. Деформация ведет к смещению, а после разрушения суставной сумки и связочного аппарата к патологическому вывиху бедра.

Обычным исходом туберкулеза тазобедренного сустава является фиброзный анкилоз, который в дальнейшем иногда превращается в костный. Анкилоз нередко фиксирует бевро в неудобном для функции конечности положении, например, в положении сгибания и приведения.

Туберкулез тазобедренного сустава: симтомы

Длительное, продолжающееся несколько лет течение туберкулезного коксита в клиническом отношении принято подразделять на три периода: начальный период, период полного развития болезни и заключительный период, который заканчивается либо излечением болезни, либо смертью.

Начальный период болезни характеризуется следующими симптомами. Ребенок начинает неохотно играть, жалуется на быструю утомляемость, не может долго стоять, при ходьбе волочит ногу. Если его остановить на ходу, ребенок каждый раз становится на здоровую ногу и в то же время слегка сгибает в колене больную.

Особенно характерными симптомами в начальном периоде являются боль, хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе при исследовании и атрофия мышц. Боль чаще ощущается в колене, чем в области тазобедренного сустава, усиливается к вечеру и ослабевает утром. Давление на область тазобедренного сустава, который прощупывается на передней поверхности бедра ниже паховой связки вбок от пульса бедренной артерии, болезненно.

Читать еще:  Болит сустав – к какому врачу обратиться, кто лечит суставы рук и ног

Также болезненно отдается в тазобедренном суставе толчок в большой вертел, в колено при согнутой ноге или в пятку при разогнутой. Для исследования движений в суставе ребенка укладывают на стол и исследуют в положении на спине и на животе. В последнем положении переразгибание в тазобедренном суставе, возможное в здоровом суставе до 25 — 30°, в больном не удается.

Ограничение движений в суставе обусловливается рефлекторной мышечной контрактурой. Температура обычно несколько повышена. Ранним рентгенологическим симптомом является остеопороз и околосуставный первичный очаг.

В периоде полного развития болезни начальные симптомы усиливаются и к ним присоединяются новые, главным образом стойкое неправильное положение конечности, обусловленное усилившимся напряжением мышц, а в конце этого периода и органическими изменениями в суставе. Вначале бедро находится в состоянии легкого сгибания, отведения и поворота (ротации) вбок.

С дальнейшим развитием процесса в суставе это положение сменяется новым: наступает еще большее сгибание, приведение и поворот ксредине. Положение отведения соответствует положению наименьшей боли.

Положение отведения создает впечатление удлинения, положение приведения — укорочения ноги. Установка ног в симметричном положении выясняет, что изменение длины конечностей было кажущимся. Неправильные положения обусловливаются мышечными контрактурами, которые под наркозом исчезают. Эти положения конечностей компенсируются соответствующими изгибами в поясничной части позвоночника.

В период полного развития болезни боль и болезненность при исследовании усиливаются, а в области сустава появляется припухлость, местное повышение температуры, отечность и бледность кожи и иногда расширение подкожных вен. С образованием натечников и ослаблением дазления. в суставе боли слабеют. Значительно выражена атрофия мышц конечности. Часто увеличены паховые лимфатические узлы.

Третий, заключительный, период туберкулеза тазобедренного сустава у детей характеризуется либо дальнейшим прогрессированием туберкулезного процесса с развитием тяжелых анатомических изменений в суставе, либо затиханием воспаления, которое наблюдается обычно при правильном лечении.

В этом периоде разрушается суставная сумка, суставные хрящи и суставные концы костей, происходит смещение и патологические вывихи бедра, заканчивающиеся фиксацией бедра в неправильном, затрудняющем ходьбу положении. Таз иногда принимает кососуженную форму.

К этому же времени вскрываются натечные абсцессы и образуются свищи Свищ при длительном течении истощает больного и в то же время служит входными воротами для проникновения в сустав опасной вторичной инфекции. Температура повышается, больной слабеет и нередко погибает. Если в сустав проникает вторичная гнойная инфекция, у больного повышается лейкоцитоз принейтрсфильной лейкоцитарной формуле. РОЭ ускоряется.

При обратном развитии болезни боли затихают, поддерживающие нагноение секвестры выделяются, свищи заживают, общее состояние больного улучшается. Однако излечение обычно бывает неполным: ограничение движений и неправильные положения, а также анкилозы остаются.

Кроме того, в рубцовой и костной ткани нередко содержатся скрытые туберкулезные очажки, которые при неблагоприятных условиях, например, после травмы, могутстать причиной возврата болезни. Продолжительность туберкулезного коксита достигает 3 — 5 лет.

Диагностика туберкулеза тазобедренного сустава

Распознавание не всегда легко. Острый остеомиэлит верхнего конца бедра отличается от туберкулезного коксита внезапным началом, быстрым нарастанием симптомов, высокой температурой, тяжелым общим состоянием, ранним образованием абсцессов, лейкоцитозом при нейтрофилии. Без большого труда отличаются также острые инфекционные артриты, в том числе гонорройный.

Труднее диференцируется мета-эпифизарный остеомиэлит верхнего конца бедренной кости, протекающий в хронической форме, особенно вызванный диплококками.

В начальном периоде туберкулезного коксита рентгенологические изме-нения в суставе обнаружить трудно.

Остеохондропатия головки бедра отличается слабым нарушением функции конечности, ограничением отведения бедра при сохранении сгибания, рентгенологически — отсутствием изменений в суставной впадине и характерными изменениями в головке бедра.

Туберкулез тазобедренного сустава: лечение

Общее лечение, повышающее сопротивляемость организма, состоит в полноценном правильном питании, климатотерапии, гелиоте-рапи I, физиотерапии, применении стрептомицина, ПАСК. Наилучшие результаты достигаются в специальных санаториях.

Задача местного лечения — предоставить больному суставу полный покой. Применяется постоянное вытяжение и гипсовая повязка.

Метод постоянного вытяжения, в прошлом весьма распространенный, сейчас почти не применяется. Его вытеснила круговая гипсовая повязка, хорошо иммобилизирующая конечность, предоставляющая суставу полный покой и в то же время не требующая специального наблюдения. После наложения гипсовой повязки боли, обычно сильно беспокоящие больного, всхоре прекращаются. Применяется несколько видов гипсовой псвязки: круговая, реже — при неисправленных положениях конечности — мостовидная повязка и гипсовая кроватка.

Круговая гипсовая повязка охватывает туловище, начиная от сосков, и больную ногу до пальцев, часто также здоровую ногу до колена. Гипсовая кроватка распространяется на все туловище и обе конечности от плеч до пальцев.

Больной остается в гипсовой повязке или в гипсовой кроватке до 2 — 3 лет. После затихания процесса в суставе больного ставят на ноги и постепенно приучают к ходьбе. Первое время больной ходит на костылях и одновременно в кожаном туторе. Костыли больной оставляет примерно через год, тутор еще позже.

Натечные абсцессы лечат повторными проколами и опорожнением. Это предупреждает самопроизвольное вскрытие их и образование свищей, опасных возможностью проникновения вторичной инфекции. Прокол производят по вышеуказанным правилам.

Оперативные методы лечения применяют редко. Иногда для иммобилизации сустава производят внесуставной артродез тазобедренного сустава. Применяют также раннее иссечение начального костного туберкулезного очажка. К резекции тазобедренного сустава прибегают очень редко.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector