Уточнение диагноза и необходимости эндопротезирования сустава

Приложение. Регламент оказания медицинской помощи больным ортопедического профиля с применением методов эндопротезирования крупных суставов в г. Москве

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 8 мая 2014 г. N 456

Регламент
оказания медицинской помощи больным ортопедического профиля с применением методов эндопротезирования крупных суставов в городе Москве

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным ортопедического профиля с применением методов эндопротезирования крупных суставов в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.

2. Больные ортопедического профиля получают первичную медико-санитарную и специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, указанных в Приложении 1 к настоящему Регламенту.

3. При самостоятельном обращении больных ортопедического профиля или при их направлении медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, врач-травматолог (ортопед) медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы стационарного типа оценивает общее состояние пациента, его травматолого-ортопедический статус, определяет необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза и в случаях, требующих определения показаний для проведения эндопротезирования суставов, направляет больного в отделение травматологии и ортопедии медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы согласно Приложению 1 к настоящему Регламенту.

4. В случае если пациент обратился в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, не указанную в Приложении 1 к настоящему Регламенту и ему определены показания для проведения эндопротезирования сустава, на уровне руководства медицинских организаций достигается договоренность о возможности перевода больного в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, указанную в Приложении 1 к настоящему Регламенту, с целью проведения эндопротезирования сустава по медицинским показаниям.

5. При отсутствии медицинских показаний к госпитализации в отделение травматологии и ортопедии больным ортопедического профиля проводится амбулаторное терапевтическое лечение в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

6. При выявлении онкологического заболевания травматологического или ортопедического профиля лечение и наблюдение больного, не требующего комбинированного и (или) сочетанного лечения, осуществляется врачом травматологом-ортопедом, прошедшим профессиональную переподготовку по специальности “Онкология”.

7. Руководители медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, указанных в Приложении 1 к настоящему Регламенту организуют:

7.1. Ведение реестров больных ортопедического профиля, нуждающихся в проведении эндопротезирования крупных суставов.

7.2. Работу врачебных отборочных комиссий, определяющих показания и срочность проведения больным эндопротезирования крупных суставов.

7.3. Ежемесячное представление в Департамент здравоохранения города Москвы отчетной информации по реестрам очередников на эндопротезирование крупных суставов согласно отчетной форме (Приложение 2 к настоящему Регламенту).

7.4. Своевременное обеспечение комплектами эндопротезов суставов.

7.5. Обеспечение профильных больных необходимым объемом обследования и лечения, в том числе хирургического, в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи.

7.6. Направление пациентов согласно действующим нормативным документам в профильные медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы для проведения реабилитационных мероприятий, а также санаторно-курортного лечения.

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы

Главный внештатный специалист
травматолог-ортопед
Департамента здравоохранения
города Москвы

• Приложение 1. Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих медицинскую помощь больным ортопедического профиля с применением методов эндопротезирования крупных суставов
• Приложение 2. Форма отчета медицинской организации государственной системы здравоохранения г. Москвы по реализации программы эндопротезирования крупных суставов

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Список диагнозов которые приводят к эндопротезированию суставов

Эндопротезирование показано в тех случаях, когда утраченные функции сустава не удается восстановить другими способами. То есть когда консервативное лечение, внутрисуставные инъекции и артроскопические операции оказываются неэффективными, а выполнять артродезирование не рекомендуется из-за плохих функциональных результатов.

Для людей старше 60 лет эндопротезирование является операцией выбора. То есть это самое оптимальное хирургическое вмешательство, которое дает лучший результат на нынешнем этапе развития науки и медицины.

Пациентам с идиопатическим и посттравматическим остеоартрозом хирургическое вмешательство обычно требуется после 40 лет. Больным с асептическим некрозом головки бедра, опухолями и ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатический полиартрит) операцию могут делать в любом возрасте.

Показания к эндопротезированию ТБС

Хирургическое вмешательство требуется больным с такими патологиями:

• деформирующий остеоартроз (коксартроз) 3 стадии по классификации Кассинской или 4 по классификации Kellgren J. H., Lawrence J. S.;
• асептический некроз головки бедра;
• двусторонние костные и фиброзные анкилозы;
• опухоли головки и шейки бедренной кости, которые требуют резекции ТБС;
• ложные суставы шейки бедра, сопровождающиеся потерей костной массы (независимо от возраста);
• тугие ложные суставы шейки бедра у пациентов старше 65 лет;
• некоторые случаи переломов шейки бедренной кости.

При переломах шейки бедра эндопротезирование делают всем пациентам старше 75 лет. У больных моложе 75 лет показания к операции определяются в индивидуальном порядке.

Показания к замене коленного сустава

Хирургическое вмешательство требуется пациентам с такими заболеваниями:

• деформирующий остеоартроз (гонартроз) третьей стадии;
• артрит коленного сустава;
• ревматоидный полиартрит с массивным поражением колена;
• асептический некроз костной ткани;
• неправильно сросшиеся переломы и опухоли, которые требуют резекции суставных концов бедренной и большеберцовой костей.

Поражение колена должно сопровождаться как минимум одним из перечисленных симптомов:

• хронический болевой синдром, который не поддается лечению;
• вальгусная деформация более 20 градусов (или варусная более 15);
• сгибательная контрактура более 15 градусов;
• появление сложной нестабильности;
• выполненное ранее артродезирование колена.

В операции могут отказать при наличии общих абсолютных противопоказаний, а также при наличии в области колена грубых рубцов, спаянных с подлежащими костями. В таких случаях выполнить хирургическое вмешательство становится технически невозможно.

Показания к замене голеностопа

Протезирование голеностопа рекомендуют пациентам с деформирующим остеоартрозом и тяжелыми последствиями травм. Операция является отличной альтернативой артродезированию, которое предусматривает полное обездвиживание голеностопного сустава. В отличие от артродеза, эндопротезирование позволяет полностью восстановить функции конечности.

Показания к эндопротезированию плеча

Замена плеча показана пациентам с такой патологией:

• трех- и более фрагментарные переломы головки и хирургической шейки плечевой кости;
• двух-фрагментарные переломы головки и хирургической шейки плеча у пожилых пациентов;
• застарелые, несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы;
• ревматоидный артрит, сопровождающийся поражением плеча (3-4 стадии по классификации Kellgren J. H.);
• деформирующий остеоартроз 3-4 стадии;
• контрактуры, анкилозы, дефекты и опухоли костей, образующих плечевой сустав.

Протезирование плеча искусственным эндопротезом — это альтернативный метод лечения тяжелой патологии. Он более эффективен, чем различные методики остеосинтеза и другие методы хирургического лечения. Операция позволяет в короткие сроки получить хороший анатомический и функциональный результат у больных с тяжелыми травмами и заболеваниями.

Показания к замене локтевого сустава

Замена локтя требуется при таких травмах и заболеваниях:

• внутрисуставные переломы;
• несросшиеся переломы, вывихи и ложные суставы;
• деформирующий остеоартроз 3-4 стадии;
• ревматоидный артрит с массивным поражение локтя (3-4 стадии по классификации Kellgren J. H.);
• дефекты и опухоли костей, которые образуют локтевой сустав.

Подведем итоги

Сегодня эндопротезирование является золотым стандартом лечения многих травм и заболеваний крупных суставов. В отличие от остальных методов и операций, оно позволяет полностью избавиться от болевого синдрома и восстановить функции больной конечности. При успешной реабилитации человек может вернуться к привычному образу жизни уже через 4-6 месяцев.

К эндопротезированию существует ряд противопоказаний, при наличии которых в его выполнении могут отказать.

Чем опасно эндопротезирование суставов

Когда артроз переходит в третью стадию, на приеме у специалиста можно услышать: рекомендована замена сустава. Эндопротезирование показано при серьезных разрушениях сустава и его частей, при сильном болевом синдроме и ограничении подвижности. Как происходит эта операция, какие риски таит в себе и есть ли альтернатива?

Чаще всего эндопротезирование выполняют на коленном и тазобедренном суставах

Что такое эндопротезирование

Эндопротезирование – это оперативная замена естественного сустава на конструкцию из керамики, металла или особо прочной пластмассы. С помощью искусственного импланта преследуют одну цель – смоделировать и заменить нерабочий сустав. Если все сделано правильно, эндопротез обеспечивает 10-20 лет нормальной двигательной активности.

В эндопротезировании суставов используют такие материалы:

• нержавеющие стальные сплавы;
• специальный цемент из акриловой смолы, сплавов кобальта и хрома – для фиксации эндопротезов;
• сплавы титана – в качестве основы скользящих компонентов;
• сверхпрочный полиэтилен и алюмооксидная керамика – для обработки поверхностей скольжения.

Каждый эндопротез проходит несколько уровней контроля и имеет сертификацию

Каковы показания к протезированию сустава

Операция показана пациентам с полной или практически полной потерей двигательных функций сустава. Такая симптоматика возможна при:

• всех видах остеоартроза, артроза и артрита;
• внутрисуставных переломах;
• дисплазии суставов;
• переломе шейки бедра;
• болезни Бехтерева;
• ложных суставах и некоторых других диагнозах.

Одно из показаний к эндопротезированию – третья стадия артроза

Как проходит замена тазобедренного сустава

Эндопротезирование в рамках лечения артроза тазобедренного сустава предполагает несколько этапов:

• высокоточное удаление разрушенной головки бедра;
• тщательная подготовка вертлужного элемента;
• установка компонентов эндопротеза в подготовленные анатомические зоны.

Если повреждена только головка бедренной кости, замене подлежит лишь дистальная часть бедра. Вертлужное углубление в этом случае не трогают. При разрушениях обеих поверхностей устанавливают тотальный имплант.

Имплант тазобедренного сустава полностью повторяет геометрические формы натурального

Что такое полное и неполное эндопротезирование

Если сустав пострадал полностью, выполняют его тотальную замену. В остальных случаях заменяют только изношенные части, например суставную впадину или головку кости. В случае с заменой тазобедренного сустава возможны такие варианты:

• тотальная замена – резекция всех компонентов сустава, посадка полного эндопротеза (бедренная головка плюс вертлужный элемент);
• однополюсная замена – установка сферического элемента бедренной кости, который будет взаимодействовать с натуральным хрящем костей таза;
• биполярная замена – один из видов однополюсного протезирования, который сегодня применяют все реже;
• поверхностная замена – предполагает только шлифовку головки/вертлужной впадины и их покрытие гладким колпачковым имплантом.

Наиболее эффективна тотальная замена: положительный прогноз составляет 15-30 лет

Как проходит реабилитация

Эндопротезирование – это сложная хирургическая операция, которая требует серьезного наблюдения в послеоперационный период. Какое-то время пациент находится в палате интенсивной терапии, а затем переводится в обычную. После операции, на вторые сутки, ему назначают реабилитационную программу.

Реабилитационное лечение занимает около трех месяцев. Первые 2-3 недели человек проводит в клинике, а затем выполняет назначения дома – строго по инструкции, а в идеале – в хорошем специализированном медцентре. В случае с тазобедренным суставом реабилитацию даже на поздних сроках лучше проходить под наблюдением специалистов.

Именно спустя 2-3 месяца после эндопротезирования возрастает опасность вывихов эндопротеза, расшатывания и других неприятностей. Окрыленный улучшениями, человек переоценивает свои возможности и необоснованно увеличивает нагрузку. На самом деле максимально прочное скрепление протеза с костью и мышцами происходит лишь через 3-4 месяца после оперативного вмешательства, поэтому весь этот период нагрузку необходимо строго дозировать.

Вслед за эндопротезированием тазобедренного сустава следует 3-4 месяца реабилитации

Есть ли противопоказания к операции

Эндопротезирование – серьезное вмешательство в работу организма, поэтому к нему есть много противопоказаний. В числе абсолютных – такие:

• заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• очаг гнойной инфекции в организме, будь то отит, гайморит, тонзиллит, кариес и др.;
• нейромышечные и психические расстройства;
• полиаллергия;
• инфекция в суставе (активная или латентная) сроком меньше трех месяцев;
• тромбофлебит, тромбоэмболия и другие заболевания сосудов нижних конечностей;
• незрелость скелета и др.

При некоторых диагнозах целесообразность проведения операции определяет врач. Иногда она противопоказана при онкозаболеваниях, печеночной недостаточности, гормональной остеопатии, хронических соматических заболеваниях, ожирении третьей степени.

Эндопротезирование имеет широкий список противопоказаний

Какие бывают осложнения

Как и любое другое оперативное вмешательство, эндопротезирование может закончиться осложнениями, среди которых:

• наружная или внутренняя инфекция (при недостаточном уходе за операционной раной или наличии любой инфекции в организме);
• тромбоэмболия легочной артерии (чтобы предупредить такой исход, назначают противосвертывающие препараты и ЛФК);
• повреждение эндопротеза вследствие травмы;
• вывихи и подвывихи головки импланта из-за неправильного двигательного режима.

При развитии инфекционного процесса назначают интенсивное противоинфекционное лечение. Если ситуация осложнилась, возможно повторное эндопротезирование.

Эндопротезирование коленного сустава проходит в 3 этапа – подготовка, непосредственно операция и реабилитация. Об особенностях процедуры рассказывает квалифицированный травматолог-ортопед:

Есть ли альтернатива операции

Тем, кому показано лечение артроза или остеоартроза путем оперирования, некоторые ревматологи и ортопеды предлагают более безопасную альтернативу – вископротез синовиальной жидкости «Нолтрекс». Препарат представляет собой жидкий эндопротез, который вводится в суставную полость и восполняет дефицит суставной жидкости. Почему это эффективно?

Noltrex покрывает собой суставные поверхности и синовиальную оболочку, создавая амортизирующий эффект. За счет этого прекращается механическое трение сустава и приостанавливается дальнейшее разрушение хряща. С появлением искусственной синовиальной жидкости суставная щель расширяется – исчезают боль и раздражение.

Одного курса инъекций «Нолтрекс», состоящего из 2-5 уколов, достаточно на 1-2 года – в зависимости от степени поражения сустава. Эффект наступает уже спустя одну-две недели и сохраняется надолго. Человеку нет необходимости проводить несколько недель в стационаре, подвергать свой организм общей или спинальной анестезии, рисковать осложнениями и ограничивать себя в течение нескольких месяцев. Именно поэтому прогрессивные специалисты все чаще рекомендуют внутрисуставные инъекции как достойную альтернативу операции по замене сустава.