Подагра диагностика лабораторными и инструментальными методами

Подагра диагностика лабораторными и инструментальными методами

Диагностика подагры, по данным исследований экспертного совета Европейской антиревматической лиги (EULAR), в 70% случаев происходит на поздних этапах развития заболевания или не происходит вообще. Объективных причин для позднего диагностирования не существует, так как имеются все возможности для своевременного обнаружения недуга.
Этиология подагры изучена не до конца, однако многими учеными-ревматологами приводятся уверенные доказательства ее наследственной природы. Тем не менее, патогенез заболевания понятен, методы эффективной терапии существуют, вопрос стоит только в своевременном диагностировании, которое пока практически не осуществляется на ранних этапах заболевания.

Классификационные критерии заболевания
Подагра относится к тофусным заболеваниям, характеризующимся прогрессирующим воспалением на фоне отложения уратов на суставах и внутри их у пациентов с гиперурикемией. Последняя может быть обусловлена наследственностью или внешними факторами.
Критерии подагры классифицируются на три основных группы:
Группа А. В суставной жидкости обнаруживаются ураты (кристаллы мочевой кислоты). Они являются ключом в диагностике подагрического артрита, поэтому проведение микроскопического исследования при клинических признаках или устных жалобах пациента следует считать необходимостью.
Группа Б. Образование тофусов (скоплений кристаллов моноурата натрия, содержание которых в тофусных образованиях подтверждено химическим путем или микроскопией).
Группа В. При клиническом осмотре и проведенных анализах имеются в наличии, как минимум, шесть из перечисленных далее симптомов:

• Анамнез содержит более одного приступа артрита;
• В первые же 24 часа острого приступа воспаление сустава достигает максимальной отметки;
• Небольшая отечность и неприятные ощущения (чаще болевые) в первой фаланге плюснефаланговых суставов;
• Поражение первой фаланги плюснефаланговых суставов одной ноги;
• Поражение суставов одной стопы;
• Теоретическое предположение наличия тофусных образований;
• Наличие диагностированной гиперурикемии;
• Несимметричное отекание суставов;
• Показание на рентгене образования субкортильной кисты при отсутствии эрозии;
• Посев синовиальной жидкости дал отрицательные результаты.

Достоверность диагноза однозначна при наличии классификационных критериев А или Б. По общепринятому соглашению подагра диагностируется при наличии шести из 12 пунктов классификационного критерия В.

Рациональные подходы к диагностике подагры. Рекомендации EULAR
На первый взгляд, диагностирование острого подагрического артрита легко осуществляется и без микроскопии. Быстрое (менее суток) достижение пика воспаления, острая боль, вовлечение плюснефаланговых суставов, несимметричность отеков, но многие из этих клинических признаков характерны и для других заболеваний. Например, болезни Бехчета, саркоидозу, синовиоме и аналогичным воспалительным процессам различной этиологии. Следует помнить, что псориатический артрит вызывает гиперурикемию и метаболические нарушения, поэтому при наличии у пациента псориаза даже в анамнезе следует осуществлять дифференциальную диагностику.
В связи с вышеизложенным экспертный совет EULAR рекомендует для точной постановки диагноза проводить пунктирование суставов при подозрении на любой артрит, в чьем дифференцировании есть хоть малейшие сомнения. Современное оборудование большинства лабораторий клиник. имеющий ревматологическое отделение, позволяет осуществлять весь комплекс диагностических исследований. Поэтому представители Европейской антиревматической лиги рекомендуют использовать имеющиеся в арсенале больницы средства и лабораторные приборы, а так же навыки и опыт специалистов с целью рационального подхода к диагностике подагрического артрита.
Необходимость обозначения проблемы и акцентирования на способах диагностики вызвана стремительным увеличением числа страдающих подагрой в развитых странах. И если раньше ей болели только мужчины, то сейчас все чаще выявляются случаи заболевания у женщин. При всем том, что имеется в багаже знаний у клиницистов, и возможности использования современных методов лабораторной диагностики, большая часть диагнозов устанавливается лишь на восьмом году течения заболевания. Поэтому так важно заострять внимание врачей первого звена и ревматологов в клиниках на полном исследовании, учитывая все данные, получаемые как при клиническом осмотре, так и при проведении всех необходимых обследований.
Инструментальные методы диагностики подагры
Пункция суставов. Пункцию проводят с целью получения синовиальной жидкости. При отсутствии каких-либо явно выраженных симптомов, когда имеется лишь небольшое воспаление суставов, наличие синовиальной жидкости них уже больше, чем в общепринятой норме. Учитывая, что для исследования достаточно всего одной капли, такой метод диагностики имеет важное значение.
Наличие гиперурикемии. Сам диагноз гиперурикемия не сопровождается обязательным наличием подагры, но подагра обязательно развивается на фоне повышенного содержания мочевой кислоты в крови. Поэтому, чем быстрее прогрессирует гиперурикемия, тем выше риск приобретения подагры. Учитывая данные факты, гипердиагностика, как единичный метод подтверждения диагноза, неприемлем. Ошибочная постановка диагноза ведет к потере времени, что опасно для больного, так как подагра может привести к ранней инвалидизации.
Рентген. Поздняя подагра часто характеризуется симптомом “пробойника”, который представляет собой костные дефекты, хорошо заметные на рентгеновском снимке. К сожалению, данный вид диагностики подходит лишь для случаев рецидивирующего подагрического артрита на поздних стадиях (от восьми лет и далее). Как правило, болезнь, длящаяся 2-4 года, не имеет видимых костных дефектов.
УЗИ суставов. Новое экспериментальное направление при диагностировании подагрического артрита. Ультразвуковое исследование общепризнанно считается одним из самых передовых и самым перспективным. Признаком наличия заболевания является “двойной контур”, видимый на экране при проведении УЗИ суставов. Происходит это явление благодаря способности уратов локализоваться на хряще сустава, что образует светлую линию, параллельную линии перехода кости в хрящ.
Кроме этого, УЗИ суставов хорошо экспонирует тофусы, а это уже явный признак подагры. Таким образом, проведение ультразвукового исследования суставов может способствовать выявлению ранней стадии заболевания и помогает принять экстренные терапевтические меры для купирования приступа и лечения болезни уже на начальной стадии возникновения.
МРТ.Магнитно-резонансная томография проводится, в основном, для определения тофусов и является информативным материалом при дифференцировании диагноза. Аналогично и компьютерная томография (КТ), которая более точно выявляет скопление уратов в тофусные массы.
Однако, данные методы как по отдельности, так и по совокупности, не являются панацеей при определении диагноза, так как существует еще и септический артрит, а его лечение существенно отличается от терапии обычной подагры. Для определения гнойной подагры при подозрении на тофусные образования, эксперты европейской антиревматической лиги рекомендуют производить посев синовиальной жидкости и окраску по Граму для исключения врачебной ошибки, способной повлечь серьезное причинение вреда пациенту.
Выводы
Как показали углубленные исследования экспертной группы EULAR, врачи первой линии (клиницисты, терапевты в поликлиниках) не всегда используют даже 50% из перечисленного комплексного обследования. Именно этот фактор влияет на позднюю диагностику подагры. Эксперты рекомендуют врачам более тщательно и ответственно относиться к определению заболевания, так как никаких сложностей в постановке диагноза практически не существует.